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Le contrôle de qualité dans un
laboratoire d’analyses médicales est le processus statistique utilisé pour
contrôler et évaluer le processus analytique.
Cette
étude avait pour objectif d’évaluer le système de contrôle interne
de qualité au laboratoire de biochimie de l’Hôpital d’Instruction des Armées,
Centre Hospitalier Universitaire (HIA-CHU) de Cotonou.
Pendant 30 jours, un échantillon du sérum de contrôle normal était introduit
dans la série d'analyse journalière. Les résultats issus de cette étude
sont les suivants :
-
Le
plus faible taux d'acceptation des séries journalières sans correction étaient
de l'ordre de 83,33% pour le magnésium, 96,66% pour les triglycérides et de
100% pour la TGP.
-
Après
application des règles de Westgard, le taux global d'acceptation des séries
journalières a été de 90% pour le
dosage par colorimétrie (magnésium)
de 96% pour le dosage
cinétique en point final (triglycérides) et de 100% pour le dosage
cinétique (TGP).
-
Les
valeurs moyennes des résultats de dosage du sérum se situent à l'intérieur
de la limite de confiance de la moyenne plus ou moins un écart type
Il
ressort de cette étude que les résultats
du laboratoire de biochimie de l’hôpital d’instruction des armées ont
atteint un seuil de précision et d'exactitude acceptable et donc il
présente une bonne performance concernant le les dosages de biochimie par
la méthode colorimétrique, enzymatique en point final et enzymatique
cinétique. Néanmoins cette qualité peut être améliorée.
Mots
clés :
contrôle, qualité, interne,
laboratoire
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Quality control in a medical
analysis laboratory is the statistical process used to monitor and evaluate
the analytical process.
The aim of this study was to
evaluate the internal quality control system in the laboratory of
biochemistry of the Armed Forces Instruction Hospital, University Hospital
Center (HIA-CHU) in Cotonou.
For 30 days, a sample of the
normal control serum was included in the daily analysis series. The results
of this study are as follows:
- The lowest acceptance rate of the
uncorrected daily series was 83.33% for magnesium, 96.66% for triglycerides
and 100% for GTP.
- Following the application of the
Westgard rules, the overall acceptance rate for the daily series was 90%
for the 96% colorimetric (magnesium) assay for the end point (triglyceride)
kinetic assay and 100% for the assay (GTP).
- Mean values of serum assay
results are within the confidence limit of the mean plus or minus one
standard deviation
It emerges from this study that the results of the laboratory of
biochemistry of the hospital of instruction of the armies reached a
threshold of accuracy and of acceptable accuracy and therefore it has a
good performance regarding the assays of biochemistry by the colorimetric
method, Enzymatic end point and kinetic enzymatic. Nevertheless this
quality can be improved.
Keywords: control, quality, internal,
laboratory
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INTRODUCTION
Le médecin, pour
diagnostiquer certaines pathologies, doit déceler les signes cliniques en
procédant par la démarche classique suivante: interrogatoire, observation,
palpation, auscultation du patient. Pour d'autres pathologies cependant, le
diagnostic de certitude ne peut être établi par les seuls moyens ci-dessus
cités. Le médecin a dans ces cas de figure recours à d'autres moyens
diagnostiques que sont les examens biologiques effectués par les laboratoires
d'analyses biomédicales (LABM). Ces Laboratoires occupent donc une place
importante dans le système de santé d'un pays et constituent des instruments au
service de la santé publique.
Vu
l'importance des laboratoires d’analyses biomédicales, les activités réalisées
en leur sein doivent toujours se faire dans le respect des normes juridiques et
déontologiques. C’est à dire sous la surveillance stricte du biologiste qui est
habileté à garantir la qualité des actes et des résultats délivrés.
Ce faisant, la qualité de ces résultats lui a
toujours constitué une préoccupation majeure. Ce dernier, à cet égard, a pour
souci permanent de garantir la fiabilité des résultats conformément à ses
obligations vis à vis de ses confrères et de ses patients. L'enjeu de la recherche
de la qualité par le laboratoire, est
donc la fidélisation des clients et une bonne image de marque. Cette qualité
résulte de l'adéquation entre les moyens mis en œuvre par le laboratoire dans
les processus opératoires, et les informations attendues par le médecin
prescripteur. Ainsi, le contrôle de qualité intra laboratoire ou contrôle de
qualité interne, est un outil méthodologique de contrôle régulier des
performances analytiques. Il a pour intérêt la validation des séries de dosage,
l'analyse des causes de variabilité des résultats d'un dosage et la sélection
des meilleures méthodes de dosages.
La
présente étude vise à évaluer le système de contrôle interne de qualité du
laboratoire de biochimie de l’Hôpital d’Instruction des Armées-Centre
Hospitalier Universitaire (HIA-CHU) de Cotonou.
Spécifiquement
il s’est agi :
·
d’identifier le système d'assurance
qualité existant au LABM de L’HIA-CHU de Cotonou,
·
d’examiner le contrôle des dosages
colorimétrique, enzymatiques cinétique et enzymatique en point final en
utilisant respectivement les résultats journaliers du Magnésium, de la
transaminase glutamo-pyruvique et des triglycérides relevés sur les échantillons
de contrôle.
Le
présent document à été rédigé en dehors de l’introduction et de la conclusion
en trois chapitres essentiels. Le premier aborde des notions sur le contrôle
interne de qualité. Dans le deuxième chapitre, le matériel et les méthodes ont
été décrits. Le dernier chapitre présente les résultats et le commentaire.
1.1. Laboratoire d'analyses de biologie médicale
1.1.1 Définition
1.1.1.1 Analyses de biologie médicale
Les
analyses de biologie médicale sont les examens biologiques qui concourent au
diagnostic, au traitement ou à la prévention des maladies humaines ou qui font
apparaître toute autre modification de l'état physiologique, à l'exclusion des
actes d'anatomie et de cytologie pathologiques exécutés par les médecins
spécialistes de cette discipline (GBEA, 2002).
1.1.1.2 Laboratoire d'analyses de biologie médicale
Le
laboratoire d'analyses de biologie médicale est
une structure de santé spécialisée dans la réalisation des examens
biologiques. Il concourt ainsi au diagnostic, au traitement ou à la prévention
des maladies humaines ou animales. Le LABM permet également de mettre en
évidence toute autre modification de l'état physiologique ou du fonctionnement
biologique (GBEA, 2002)
Les
pathologies humaines étant nombreuses et diversifiées, le laboratoire
d'analyses de biologie médicale va, pour une raison d'efficacité, se scinder en
plusieurs secteurs, chacun ayant son domaine d'application propre.
Ainsi,
tout LABM doit constituer les sections suivantes:
Hématologie,
Parasitologie Mycologie, Bactériologie Virologie, Immunologie et la Biochimie.
1.1.1.3 Laboratoire de Biochimie clinique
La
biochimie clinique est une discipline médicale qui consiste en la mesure,
l'interprétation, l'étude de l'évolution de l'état physico-chimique chez
l'homme sain ou malade et qui contribue à fournir une explication
physiopathologique de la maladie et par-là, à aider la prophylaxie, le
diagnostic, la thérapeutique, le pronostic (Tahi, 2003).
1.1.1.3 La qualité
La
qualité est l'aptitude d'un produit à satisfaire les besoins exprimés ou implicites de l'utilisateur. Dans le
domaine de la biologie médicale, c'est l'adéquation entre les moyens mis en
œuvre et les informations attendues par le médecin prescripteur, ainsi que les
attentes du patient (GBEA, 2002).
1.1.1.4 Assurance qualité
«Elle
est l'ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour qu'un
produit ou un service satisfasse aux exigences de qualité ». Dans le domaine de
la biologie médicale, l'assurance de la qualité permet de maîtriser
l'organisation des tâches conduisant à la qualité et couvre notamment les temps
analytique, analytique et post-analytique.
L'assurance
de la qualité vise à la fois des objectifs internes et externes. La qualité ne
dépend pas seulement de l'analyse proprement dite, mais de l'organisation
générale du laboratoire, de la qualification et de la motivation du personnel
et du respect des procédures opératoires lors des différentes étapes de
l'exécution des examens: pré-analytiques, analytiques et post-analytiques
(GBEA, 2002).
1.2 Système d'assurance qualité au laboratoire de biologie médicale.
1.2.1 Historique
1.2.1.1 Les premiers pas de la qualité
La
notion de responsabilité médicale (article 218) prévoyant que: si un médecin
opère un homme pour blessure grave avec une lancette de bronze et cause la mort
de l'homme ou s'il ouvre un abcès à l'œil d'un homme avec une lancette de
bronze et détruit l'œil de l'homme, il aura les doigts coupés.
Au
XV siècle avant J-C, les égyptiens pratiquaient le contrôle du travail des
tailleurs de pierre par des inspecteurs indépendants.
1.2.1.2 Formalisation de la qualité
En1926,
l'Association française de normalisation (Afnor) fut créée, ainsi que la
Fédération internationale des associations nationales de normalisation (OSA),
ancêtre de l'ISO (International Organisation for Standardisation) qui entrera
en fonction le 23 février 1947.
En
1951, le TQC (Total Quality Control) publié par Annand Vallin Feigenbaum,
constitue le premier ouvrage traitant de maîtrise totale de la qualité.
En
1962, Kaou Tshikawa (1915-1989) édite un manuel sur la maitrise de la qualité.
Il travaille sur les méthodes de résolution de problème, et notamment sur les
sept outils de la qualité dont le plus connu est le diagramme cause-effet,
appelé aussi diagramme d'Ishikawa (Tahi, 2003).
En
1979, l'ISO lance une étude de normes internationales d'assurance de la
qualité. Les normes de la série ISO 9000 naissent en 1987. Elles seront
révisées une première foisen1994, et une deuxième fois en décembre 2000.
La
qualité a donc traversé les siècles. Les démarches méthodologiques qui la
composent ont évolué du simple contrôle a posteriori de la qualité au
management de l'entreprise par la qualité.
Mais
que cachent en réalité les mots «Qualité
»? «Assurance de la qualité» ?...
1.2.2 Contrôle de qualité interne (CQI)
1.2.2.1 Origine et principe du Contrôle de Qualité Interne (CQI)
Les systèmes
de CQI des
analyses quantitatives utilisent
des statistiques gaussiennes,
ils supposent une distribution normale des résultats et établissent des
valeurs cibles et des limites acceptables.
Dès l’année 1924, les bases du contrôle de qualité sont posées aux Etats-Unis
dans une note interne rédigée par W. A.
Shewhart alors employé au sein du premier département d’assurance de la qualité
qui venait d’être créé par la société Western Electric. Ce
document fondateur décrit
un procédé statistique de
contrôle de la qualité des produits manufacturés, les données recueillies étant
reportées sur des cartes de contrôles. Dès 1947, Belk et Sunderman signalent la
grande dispersion des résultats obtenus par différents laboratoires sur des
échantillons provenant d’un même spécimen biologique. En 1950, pour une
meilleure maîtrise de la qualité des
analyses quantitatives, Levey et
Jennings (Levey et Jennings,
1950) préconisent d’associer à l’emploi de matériaux de contrôle des cartes de
contrôle dans les LABM. Cet emploi est rapidement adapté par Henry et Segalove
afin d’utiliser des observations individuelles. La simple observation visuelle
des cartes de contrôle de Shewhart
apporte de précieux
renseignements mais leur interprétation demeure subjective et elles
sont peu
sensibles aux dérives
modérées. En 1977, afin de faciliter la détection précoce
des dérives, Westgard, Groth, Aronsson et de Verdier ont proposé de compléter
les cartes de Shewhart par la méthode des
sommes cumulées CUSUM
(cumulated sum) (Westgard et coll.,
1950). Cette proposition intéressante n’a pu alors être retenue du fait d’un
maniement trop délicat en l’absence d’outil informatique. Dans une série
d’articles de 1977 à 1981, Westgard se
penche sur un
ensemble de critères
de décision d’ordre statistique,
l’objectif étant de pouvoir prendre des
décisions immédiates, plutôt
que de pratiquer des études rétrospectives sur une
vingtaine ou plus d’observations antérieures. Au tout début des années 1980,
Westgard
propose des règles de contrôle (dites de sensibilisation) telles qu’il y ait
une faible probabilité de rejets intempestifs des séries analytiques et une
probabilité élevée de détection des erreurs systématiques ou aléatoires, un
taux de rejet inférieur à 5 % semblant un objectif souhaitable.
L’exploitation
des résultats obtenus avec ces matériaux de contrôle se fait :
-
au fur et à mesure de leur analyse, à l’aide de cartes de contrôle, informatisées
ou non, permettant, si les critères appropriés
sont remplis, que les séries de spécimens de patients dans lesquelles
ils sont inclus, puissent être validées analytiquement selon les exigences du
GBEA (GBEA, 2002) ;
-
à la fin de chaque mois, par exemple, par le calcul statistique rétrospectif de
la moyenne des valeurs obtenues (m), de leur écart-type (s) et du coefficient
de variation (CV), ce qui permet de déterminer la fidélité intermédiaire
(reproductibilité
intra-laboratoire) et éventuellement la justesse obtenues et de
s’assurer de la maîtrise de la méthode et de l’instrument par rapport à des
exigences préétablies en fonction des performances analytiques antérieures ou
de mettre en évidence une éventuelle perte de fidélité, perte de justesse ou
dérive du système analytique ;
- sur
une longue période
de plusieurs mois
par le calcul de la fidélité intermédiaire
qui inclut alors de nombreuses composantes de l’incertitude de mesure et peut
être utilisée pour la détermination de l’incertitude élargie (Giroud et coll.,
2007) laquelle, selon la norme NF EN ISO devrait être associée au résultat du
patient chaque fois que cela est nécessaire.
1.2.2.2 Démarche en contrôle de qualité interne
L’analyse
des matériaux de contrôle doit être effectuée dans les mêmes conditions que
celles appliquées aux spécimens biologiques (Journal Officiel de la République
Française du 11 décembre 1999). Pour ce fait, la démarche en contrôle qualité
des examens biochimiques réalisés dans un laboratoire de biologie médicale est
la suivante :
·
Le choix des matériaux de
contrôle : Les matériaux de contrôle utilisés pour les contrôles de
qualité doivent répondre à certaines caractéristiques qui ont été inventoriées
par Bowers (Bowers et col., 1977) : matrice aussi proche que possible de
celle des spécimens de patients ; lots assez importants et assez stables
pour pouvoir être utilisés pendant au moins une année (pour les CIQ) ;
homogénéité à l’intérieur du même lot ; concentrations choisies en
fonction des intervalles de référence, proches des seuils de décision clinique
ou éventuellement tenant compte des limites de détection ou de linéarité des
méthodes utilisées.
· Le
choix de la fréquence des contrôles et du positionnement des spécimens de
contrôle : Les matériaux de contrôle doivent être utilisés à l’intérieur
de chaque série analytique. Cette définition permet de rapporter la série
analytique à un lot de spécimens de patients, un nombre précis d’analyses
effectuées ou une durée spécifique qui, le plus souvent, ne devrait point
excéder 24 h.
· La
détermination des valeurs cibles et des écart-types acceptables : Les
valeurs de limites acceptables éventuellement indiquées par le fournisseur
doivent être considérées comme une indication et ne doivent pas être utilisées
pour interpréter les résultats de CIQ au quotidien (Giroud et col., 2010). Il
appartient donc au laboratoire de définir ses propres tolérances (bornes) pour
chaque contrôle mis en œuvre, en adéquation avec les performances analytiques
du laboratoire.
· La
vérification de la fidélité et de la justesse obtenues : Elle est réalisée
au moyen des cartes de contrôle telles que la moyenne, l’écart-type, le
coefficient de variation, le biais et le coefficient de récupération.
· L’Analyse
et l’interprétation des résultats de contrôle obtenus : Cette étape dans
la démarche en contrôle qualité dans un laboratoire analytique de biochimie
utilise comme outils interprétatifs la courbe de LEVEY-JENNINGS (tracée à
partir des résultats obtenus) et les règles de WESTGARD appliquées à la courbe
ainsi obtenue.
· La
mise en place d’actions correctives et préventives : Cette étape est
envisagée en cas de conclusion remettant en cause la qualité des procédures
analytiques mises en examens lors du contrôle de qualité. Il est donc
nécessaire d'examiner les graphiques de Levey-Jennings ; de rechercher une
éventuelle erreur grossière ; puis, selon le type de règle enfreinte ou
l’aspect des cartes de contrôle, de rechercher les causes d’une erreur
aléatoire ou d’une erreur systématique constante ou proportionnelle (Alpert et
col., 2000)
1.2.2.3 Evaluation et interprétation des résultats de contrôle de qualité
Une
fois les résultats de contrôle obtenus, ils sont traités suivant les données
individuelles et celles collectives des mesures faites sur le matériel de
Contrôle. Les limites acceptables reconnues sont
habituellement ± 2
écarts-types comme niveau d’avertissement et ± 3
écarts-types comme niveau de
mesure à prendre (Westgard et James , 2010). Les cartes
de contrôles sont
exploitées en utilisant
des règles permettant
d'identifier et d'anticiper des
variations aléatoires ou systématiques : c'est le cas des règles de Westgard
qui peuvent être utilisées en association sous forme de multi-règles. Ces
règles sanctionnent trois décisions :
3 Les
résultats du CQ sont conformes (c’est-à-dire les résultats de patients peuvent
être délivrés).
4 Avertissement:
signifie que les valeurs mesurées peuvent être utilisées mais que les mesures
ou les séries suivantes sont soumises à des règles particulières.
5 Alarme:
les résultats de CQ sont non conformes. Les résultats des échantillons des
patients, mesurés dans cette série d’analyses, sont inutilisables. L’erreur
doit être recherchée et supprimée puis toute la série de mesure, y compris le
contrôle de qualité, sont à répéter.
1.2.2.4 Les outils du contrôle de qualité interne
La moyenne
La moyenne [M]
est une grandeur tenant le milieu entre plusieurs autres grandeurs que
l’on rapproche. Pour calculer la moyenne d’un niveau de contrôle spécifique,
faire la somme de toutes les valeurs recueillies pour ce contrôle. Ensuite,
diviser la somme de ces valeurs par le nombre total des valeurs (Greg Cooper, 2010).
L’écart-type
L’écart-type
[ET] est un paramètre qui quantifie la dispersion des valeurs entre elles
(c’est-à-dire les valeurs de CQ). L’écart-type est calculé pour les contrôles à
partir des mêmes
Limites de décision
Les limites de décision sont établies en utilisant
la moyenne et l’écart-type. Ces limites sont utilisées pour valider ou
invalider un résultat de contrôle. Les limites de décision sont établies avec
M±1ET, M±2ET et M±3ET. (Greg Cooper, 2010).
La courbe de Levey-Jennings
La
courbe de Levey-Jennings est une courbe utilisée dans plusieurs domaines lors
des contrôles de qualité. Elle permet de révéler d’éventuelles erreurs se
trouvant dans le système analytique et qui n’étaient pas remarquables. Elle est
très importante pour le contrôle de qualité dans les laboratoires de biologie
médicale. Pour créer le graphique de Levey-Jennings, il faut utiliser la
moyenne et l’écart-type obtenu avec les résultats journaliers du contrôle. Un
graphique de Levey-Jennings est créé pour chaque paramètre. Les données du
contrôle de qualité quotidiennes sont tracées sur ce graphique, ce qui permet
au laboratoire de contrôler la précision de ses procédures de tests (Sergine
Lapointe, 2011).
Quand un processus analytique est sous contrôle,
environ 68% des valeurs de CQ sont comprises entre ± 1ET (écart-type). De la
même manière, 95,5% des valeurs de CQ sont comprises entre ± 2ET par rapport à
la moyenne. Environ 4,5% de toutes les données seront en dehors des limites de
± 2ET quand le processus analytique est sous contrôle. Environ 99,7% de toutes
les valeurs de CQ sont comprises entre ± 3ET par rapport à la moyenne. Certains laboratoires considèrent que toute
valeur de contrôle en dehors des limites ± 2ET est hors contrôle. Ils décident
incorrectement que les échantillons de patients et les valeurs de CQ ne sont
pas valides. Une série analytique ne devrait pas être rejetée si une seule
valeur de contrôle est en dehors des limites ± 2ET de CQ et à l’intérieur des limites
± 3ET de CQ. Les laboratoires qui utilisent les limites ± 2ET rejettent trop
fréquemment de bonnes séries. Cela signifie que d’une part, les échantillons de
patients sont retestés inutilement et que d’autre part des intrants sont gaspillés et que les
résultats de patients prennent du retard inutilement (Greg Cooper, 2010).
Les règles de Westgard
Le
système de Westgard comporte six règles élémentaires. Ces règles sont utilisées
individuellement ou en combinaison afin d’évaluer la qualité des séries analytiques.
·
Règle
12ET
C’est une règle d’alarme qui est violée lorsqu’une
seule valeur de contrôle est en dehors des limites de ± 2ET. Elle est en
général considérée comme avertissement et non pas comme critère de rejet d'une
série. Cette règle signale simplement qu’une erreur aléatoire ou systématique
peut être présente dans le système analytique (Greg Cooper, 2010).
·
Règle
13ET
Cette
règle détecte les erreurs aléatoires inacceptables et peut aussi indiquer le
début d’une erreur systématique importante. Tout résultat de CQ en dehors des
±3ET viole cette règle (Cooper, 2010).
·
Règle
22ET
Cette règle détecte uniquement les erreurs
systématiques. Elle est violé quand deux
résultats de CQ consécutifs sont supérieurs à 2ET et se retrouvent du même côté
de la moyenne (Cooper, 2010).
·
RègleR4ET
Cette règle détecte uniquement les erreurs
aléatoires et s’applique seulement à la série en cours. S’il y a au moins une
différence de 4ET entre les valeurs de contrôle dans une seule série, la règle
est violée pour cause d’erreur aléatoire (Greg Cooper, 2010).
·
Règle 31ET
Cette règle est violée lorsque trois(3) résultats
consécutifs et supérieurs à 1ET se retrouvent du même côté de la moyenne. Elle
détecte les erreurs systématiques (Greg Cooper, 2010).
·
Règle
41ET
Cette règle est violée lorsque quatre(4) résultats
consécutifs et supérieurs à 1ET se retrouvent du même côté de la moyenne. Elle
détecte les erreurs systématiques (Greg Cooper, 2010).
·
Règle
7x 8x 9x 10x 12x
Ces règles sont enfreintes lorsqu’il y a 7ou 8 ou 9
ou 10 ou 12 résultats de contrôle du même côté de la moyenne, indépendamment de
l’écart-type.
Pour un contrôle, les infractions indiquent un biais
systématique (Greg Cooper, 2010).
1.2.2.5 Recherche et traitement des causes de rejet, actions correctives
En
cas de rejet, il est nécessaire :
•
d'examiner les graphiques
de Levey-Jennings des résultats
des deux spécimens de contrôle;
•
de rechercher une éventuelle erreur grossière ;
•
puis, selon le type de règle enfreinte ou l’aspect des cartes de contrôle, de
rechercher les causes d’une erreur aléatoire
ou d’une erreur
systématique constante ou
proportionnelle.
- Erreurs grossières
Elles
peuvent être dues à :
-
une erreur sur le matériau de contrôle
(changement de lot, erreur de positionnement) : d’autres analytes sont alors
perturbés dans le même sens ou en sens contraire ;
-
une
mauvaise reconstitution du
spécimen de contrôle, suite
à un problème
de pipetage (erreur de volume, pipette déréglée, non
contrôlée, erreur de liquide de reconstitution): les résultats de tous les
analytes varient alors dans le même sens ;
-
une
mauvaise conservation du
spécimen de contrôle (chute des
concentrations de glucose et de bilirubine, augmentation pour les autres
analytes) ;
-
la congélation ou la décongélation du
spécimen de contrôle : vérifier avec un spécimen frais;
-
la préparation ou le positionnement d’un
réactif ;
-
la reconstitution, le positionnement ou le
changement de lot d’un étalon de travail ;
-
le paramétrage de l’analyse.
- Les erreurs aléatoires
Elles
sont le plus souvent détectées par la violation des règles 1.3s et R.4s :
souvent le résultat d’un seul spécimen de contrôle est hors des limites
d’acceptabilité, les résultats
des deux spécimens de contrôle n’évoluent pas de manière
parallèle ou dans le même sens. Les erreurs aléatoires peuvent concerner :
- l’opérateur
: exécution incorrecte du
processus de mesure ou maintenances de l’instrument non respectées ;
- les
réactifs : changement de lot ou détérioration du réactif lors du stockage ou de
l’emploi ;
- les instruments
: dérèglement du
système de prélèvement, du processus de mélange du milieu
réactionnel (agitateurs), du
photomètre (lampe, filtre, trajet
optique, cuves sales) ; il peut être nécessaire d’avoir recours au service
après-vente de l’instrument pour mettre en évidence ces dysfonctionnements ;
- Les spécimens
de contrôle (erreurs grossières) ;
- Les erreurs systématiques
Ces
erreurs sont le plus souvent mises en évidence par la violation des règles 2.2s,
4.1s et 10x. Les résultats des deux spécimens de contrôle évoluent de manière
parallèle ou dans le même sens.
•
L’erreur systématique peut
être constante : les deux
spécimens de contrôle
présentent un biais (valeur observée – valeur cible) de
même signe et de même grandeur. Il est nécessaire de vérifier :
-
le réactif, son aspect, sa date de péremption, sa stabilité, les conditions de
préparation et de stockage; si nécessaire il faut recharger en réactif neuf,
ré-étalonner et contrôler l’étalonnage ;
-
les conditions opératoires de la réaction: température (hémostase), pression
barométrique (gaz du sang) ;
-
la nature du blanc de la réaction.
•
L’erreur systématique peut être proportionnelle : les résultats des deux
spécimens de contrôle présentent un rapport de même signe et de grandeur
proportionnelle. Le plus souvent l’étalonnage est concerné et il est nécessaire
de s’assurer que :
-
l’étalon de travail est relié à l’étalon international lorsqu’il existe ;
-
le titre de l’étalon de travail a été judicieusement choisi en fonction de la
technique utilisée et qu’il a été correctement programmé (sinon ré-étalonner et
contrôler l’étalonnage) ;
-
l’étalon de travail a été correctement conservé et reconstitué (solvant,
pipette, délai) : observer la valeur et l’évolution du signal ;
-
la valeur cible des cartes de contrôle a été judicieusement choisie. Il ne faut
introduire un facteur de correction qu’en dernier recours.
Il est
nécessaire d’évaluer si les analyses
des patients obtenues depuis le
précédent contrôle correct ont été significativement affectées d’un point de
vue clinique et dans l’affirmative de recommencer ces analyses. Les mesures
à prendre exigées
par le GBEA
en cas d’anomalies constatées
sont non seulement des corrections immédiates mais
aussi des actions correctives afin d’assurer la maîtrise métrologique et
d’éviter que les anomalies ne se renouvellent.
- Incertitude de mesure
Tout
résultat d’analyse est affecté d’une incertitude de mesure que «le laboratoire
doit déterminer chaque fois que cela est pertinent et possible» ; en effet,
celle-ci caractérise la dispersion des valeurs qui pourraient raisonnablement
être attribuées à ce résultat. Elle peut être exprimée par un écart-type.
On
l’appelle incertitude composée, car elle comprend de multiples
composantes, dénommées
incertitudes-types, dont les plus importantes doivent être prises en compte :
incertitude sur la valeur attribuée à l’étalon de travail, incertitudes-types
relatives aux conditions environnementales,
changements de manipulateurs, aspirations et dilutions de réactifs et
spécimens, mesure du signal, numérisation
des données, température, etc. La détermination de chacune
de ces composantes selon la méthode recommandée par le «Guide pour l’expression
de l’incertitude de mesure» étant excessivement compliquée, on s’achemine vers la prise en compte de l’incertitude sur
la valeur de l’étalon de travail que devrait fournir le fabricant et sur la
reproductibilité au long cours obtenue lors du CQI qui intègre la plupart des
autres composantes importantes de l’incertitude-type composée relative à la
phase analytique (Giroud et coll., 2007).
La
variabilité pré-analytique due aux modes de prélèvement, de transport, de
décantation, de centrifugation, de conservation doit être minimisée par la mise
en œuvre
de procédures standardisées
rigoureuses et, compte tenu du faible nombre d’études quantitatives, il
semble pour l’instant préférable de ne pas la prendre en compte dans
l’expression de l’incertitude de mesure proprement dite bien que souvent elle
ne soit pas négligeable. Il en va de même, pour d’autres raisons, pour les
variations biologiques intra et interindividuelles (GIROUD et coll., 2007).
1.2.2.6 Critères de performance d’un laboratoire
Selon
le type
de méthode et la catégorie de matériaux
de contrôle utilisés, le contrôle de qualité renseigne
sur les indicateurs
de performance tels la fidélité, la justesse et l’exactitude.
La fidélité
La
fidélité se définit comme l’étroitesse de l’accord entre les valeurs mesurées
obtenues par des mesures répétées du
même objet ou
d’objets similaires dans des
conditions spécifiées (VIM,
2007). Elle s’exprime généralement
de façon numérique
par l’écart-type, la
variance ou le coefficient
de variation. Elle
sert à définir
la répétabilité, la fidélité intermédiaire et la reproductibilité
de mesure. Elle mesure l'erreur
aléatoire liée à une procédure
analytique.
· La
répétabilité est une expression de la fidélité de la méthode lorsque celle‐ci est reprise dans les
mêmes conditions de réalisation, après un court intervalle de temps. Les
conditions telles que même analyste, même système de mesure,
même méthode, même
lieu, courte période de temps doivent donc être respectées.
La dispersion des résultats en de telles conditions représente la plus petite
dispersion qu’un analyste puisse obtenir.
· La reproductibilité correspond
à l’étroitesse de
l’accord entre les
résultats individuels obtenus
sur un même objet
ou des objets
similaires soumis à
l’analyse en faisant varier
au moins un
des éléments suivants : l’analyste, le système de mesure,
la méthode, le lieu (VIM, 2007). On utilise la notion de reproductibilité quand
un échantillon est analysé sous des conditions variées.
· D’après
le Vocabulaire International de Métrologie (VIM, 2012.) la fidélité
intermédiaire, jusqu’ici souvent dénommée reproductibilité intra-laboratoire,
est l’étroitesse de l’accord entre les valeurs mesurées obtenues par des
analyses répétées du même spécimen ou de spécimens similaires avec la même
procédure opératoire, dans le même lieu, pendant une période de temps étendue,
mais avec d’autres conditions susceptibles de changer. Elle peut s’exprimer à
l’aide d’un écart-type ou d’un Coefficient de Variation (CV).
La justesse
La
justesse est l’étroitesse de l’accord entre la moyenne d’un nombre infini de valeurs mesurées répétées et une valeur de
référence (VIM, 2012.). la justesse est
liée à des
erreurs systématiques des
méthodes d'analyse et se réfère ainsi à une caractéristique ou une
qualité de la procédure analytique et non à un résultat généré par cette
procédure.
En
effet, la distance entre la valeur moyenne d'une série de mesures M et une
valeur de référence (Vr) est appelé
biais.
Exactitude
|
|
Appelé critère 10% ou DIFF.
Où C est la valeur du mesurande et M la valeur mesurée
Pour être exacte une méthode doit avoir un critère
10%<10. (Camara, Djohan et
coll., 2006)
La précision
La précision
permet d'apprécier la dispersion autour de la moyenne, des résultats obtenus
après le dosage fractionné d'un échantillon, mettant ainsi en évidence les
erreurs fortuites ou aléatoires. La précision est appréciée par le coefficient
de variation (CV). Plus le CV est grand, moins le dosage est précis .Pour être
précis le dosage doit avoir un CV< 5%. (Camara, Djohan et coll.,
2006)
1.2.3 Evaluation externe de la qualité (EEQ)
Le
GBEA (GBEA, 2002) précise «Ce contrôle rétrospectif permet une confrontation
inter-laboratoires en vue d’améliorer la qualité du travail de l’ensemble des
participants».
Le
guide ISO/CEI 43 et la nouvelle norme européenne NF EN 14136 : juillet
2004 qui adapte ce guide aux besoins des
LABM, assignent aux Programmes d’Evaluation Externe de la Qualité (PEEQ) les
objectifs suivants :
-
déterminer la performance des
laboratoires et surveiller la continuité de leurs performances ;
-
démontrer la transférabilité des
procédures analytiques entre laboratoires ;
-
mettre en évidence les difficultés et
déficiences dans leur fonctionnement;
-
assurer
l’éducation des fournisseurs
et utilisateurs quant aux
avantages et limites des différentes
méthodes, instruments et automates.
Mise
en œuvre, utilisation et exploitation du contrôle de qualité afin d’assurer la
validation analytique, la maîtrise métrologique des instruments d’analyses et la détermination de l’incertitude de
mesure. La norme NF
EN 14136 distingue
deux types de PEEQ, d’une part, celui dans lequel les
échantillons d’enquête ont vu leur valeur déterminée par un laboratoire de
référence, qui sert à s’assurer de la justesse des diverses méthodes et,
d’autre part, celui « dans lequel les mêmes échantillons d’enquête circulent de
façon répétée et fréquente pour démontrer la reproductibilité » des méthodes.
La
norme précise ensuite les exigences de conception (nature des échantillons,
fréquence des PEEQ, traitement
statistique) et les
exigences relatives à l’organisateur (compétence,
absence d’intérêt commercial,
financier ou autre
susceptible d’influencer
l’indépendance de son jugement, existence d’un comité consultatif médical et
scientifique indépendant, présence d’un système de management de la qualité),
puis aborde l’évaluation des procédures analytiques, l’utilisation des
résultats pour identifier d’éventuelles déficiences, l’archivage
des documents et la
confidentialité.
Ces
EEQ apportent des éléments précieux à la maîtrise métrologique des automates,
des instruments d’analyses, des trousses de réactifs dans
leur choix et leur suivi afin de s’assurer que les
performances du laboratoire sont et demeurent acceptables par rapport à l’état
de l’art.
2.1 Cadre
2.1.1 Cadre institutionnelle
La
Faculté des sciences et techniques de DASSA (FAST-DASSA) constitue notre cadre
institutionnel. Elle comporte plusieurs filières dont la filière des Analyses
Biomédicales (ABM), notre filière d’origine. Cette filière forme en trois ans,
des techniciens supérieurs en analyses biomédicales.
2.1.2 Cadre d’étude
Nous
avons effectué notre stage à l’Hôpital d’Instruction des Armées-Centre
Hospitalier Universitaire de Cotonou (HIA-CHU)
2.1.2.1 Localisation géographique
L’HIA de Cotonou est situé dans l’espace
du Camp Guézo en face de l’ex ambassade des Etats uni près du Bénin.
2.1.2.2 Présentation de l’HIA-CHU Cotonou
L’Hôpital d’Instruction
des Armées-Centre Hospitalier Universitaire de Cotonou fait partie intégrante de l’espace
Hospitalo-universitaire du Bénin. Dès lors, le Centre accomplit désormais trois
missions essentielles que sont : la mission des soins ; la mission des formations
et la mission de recherche. L’actuel médecin Chef est le colonel ATADOKPEDE
Félix.
Les
Services Disponibles Dans Le Centre Hospitalier Sont : la Médecine, l’Urgence,
la Chirurgie Viscérale, la Cardiologie,
l’ophtalmologie, la Réanimation, la Pédiatrie, la Maternité, la Neurochirurgie,
la Traumatologie, la Radiologie, la Kinésithérapie , la Gastro-entérologie,
l’Odontostomatologie et Le Laboratoire D’analyses Biomédicales dirigé par le Dr
Alban ZOHOUN où nous avons effectué notre stage.
2.1.2.3 Organisation et fonctionnement du laboratoire
Le personnel du laboratoire de l’HIA-CHU
Cotonou un (01) médecin spécialiste en Biologie médicale neuf (9) ingénieurs
bio-technologistes, treize (13) techniciens B, six (6) aides-soignants quatre
(4) secrétaires. Le service d’un chef, d’une surveillante et son adjointe et d’un
major. Chaque section de laboratoire dispose d’un responsable de paillasse qui
est chargé de gérer le personnel et veiller à la bonne exécution de l’ensemble
des prestations de la section.
Au
laboratoire de l’HIA-CHU de Cotonou la permanence est assurée du lundi au
vendredi, de 8 heures à la délibération des résultats et la garde de 10 heures
au lendemain à 10 heures. Il en est de même pour les week-ends et les jours
fériés. Les prélèvements se font tous
les jours ouvrables de 8 heures à 10 heures et les analyses des échantillons
commencent à partir de 10 heures. Les résultats sont imprimés et signés par le
chef service après un contrôle minutieux. Ils sont en suite emballés dans des
enveloppes sous plis fermé portant les contactes du laboratoire et sont disponibles à partir de 17 heures à l’accueil
de l’hôpital. Pour les jours fériés et la garde, les examens d’urgence sont
effectues.
2.1.2.4 Laboratoire d’analyses biomédicales : locaux, aménagement
Il
est composé de quatre sections à savoir : l’Hématologie/Parasitologie/ microbiologie,
la Sérologie/Hormonologie, la Biologie moléculaire, et Biochimie qui a
accueilli notre étude.
Toutes
ces sections occupent chacune une salle. Le laboratoire ne dispose pas encore
des sections de parasitologie et de microbiologie dignes du nom. Les examens de
parasitologie et de microbiologie sont effectués en hématologie sur des
paillasses spécialement dédié à cet effet. C’est ainsi que la GE/DP pour le
diagnostic du paludisme, l’AKOP et
l’ECBU se font dans la section d’hématologie. Le laboratoire dispose
d’une salle de prélèvement sanguin.
Les
différentes analyses réalisées au niveau de chaque section sont :
En
hématologie, les échantillons sont bien homogénéisés avec un homogénéisateur
avant de les passer à l’automate MINDRAY qui permet d’obtenir les résultats
d’un hémogramme complet.
D’autres
examens hématologiques tels que la vitesse de sédimentation (vs) sont réalisés
dans cette section.
En
biochimie, les différents examens réalisés au niveau de cette section sont : la
glycémie , l’urée, l’acide urique, la magnésémie, la calcémie , le cholestérol total, le cholestérol HDL , l’amylase,
gamma GT, la protidémie, la bilirubine, les triglycérides,
l’hémoglobinémie , la créatinémie,
l’ionogramme sanguin et les transaminases.
2.1.2.5 Système de qualité au laboratoire de l’HIA-CHU Cotonou
Le
service de laboratoire de l’Hôpital d’Instruction Armées-Centre Hospitalier
Universitaire de Cotonou (HIA-CHU-COT) propose des examens de biologie médicale
(Biochimie, Hématologie, Immuno-Hématologie, Microbiologie et Biologie
Moléculaire) à sa clientèle.
Depuis
janvier 2015, le service de laboratoire est engagé dans une démarche qualité
avec l’appui de la Direction du Service de Santé des Armées, de la chefferie de
l’Hôpital d’ Instruction des Armées-Centre Hospitalier Universitaire de
Cotonou, du Département de la Défense des Etats-Unis d’Amérique à travers le
programme de prévention du VIH SIDA (DHAPP) et l’accompagnement du Global
Scientifique Solution for Health (GSS Health).
Afin
de poursuivre sa démarche d’amélioration continue, le service de laboratoire
développe son système selon le processus Stepwise
Improvement Process Toward Accreditation (SLIPTA) de l’organisation
mondiale de la santé (OMS) afin de répondre aux exigences de la norme ISO
15 189.
L’engagement
du laboratoire dans sa démarche qualité est défini et suivi par les objectifs
suivants :
-
Produire des examens de routine,
fiables, dans les délais requis par les prescripteurs
-
Maintenir un niveau de satisfaction des
clients et des prescripteurs.
-
Optimiser la maitrise des processus du
laboratoire en réalisant des audits internes annuels
-
Développer la compétence des équipes à
travers un programme de formation en interne
-
Développer et contractualiser les liens
du laboratoire avec les services supports.
L’ambition
du service de laboratoire est d’offrir aux prescripteurs et aux clients des
examens de qualité, tout en contribuant à l’équilibre économique proposé par la
chefferie de l’hôpital. Un manuel de qualité regroupe l’organisation du système
de management de la qualité du service.
Pour
ce faire :
-
La Direction du Service de Santé des
Armées et la Chefferie de l’Hôpital d’Instruction des Armées-Centre Hospitalier
Universitaire de Cotonou mettent en œuvre les moyens nécessaires à la mise en
place du système et son bon fonctionnement.
-
Le chef de service de laboratoire
détient la responsabilité de conception, mise en œuvre et amélioration du système
de management de la qualité.
-
Une cellule qualité a été créée et un
responsable qualité est nommé pour superviser le système qualité.
-
Une organisation processus est définie,
leur performance est évaluée et la révision des objectifs sont effectué une fois
par an.
-
Le laboratoire dispose d’un système de
gestion des non conformités et réclamations, suivie en continu et évalué chaque
année lors d’une revue de direction.
2.2 Matériel
2.2.1 Sérum contrôle
Un lot de
sérum de contrôle commercial ELITROL I titré (Elitech Clinical Systems
SAS, zone industrielle, France)
1.2.2 Réactifs
· Dosage du magnésium
Le réactif
utilisé est Magnésium calmagite (Elitech Clinical Systems SAS, zone
industrielle, France)
Réactif 1 Tampon
(Amino-Méthyl propanol 1 mmol/l EGTA 0,20 mmol/l)
Réactif 2 (Calmagite 0,30
mmol/l)
-
Principe
Le magnésium forme un complexe coloré avec la calmagite en milieu alcalin.
La présence d’EGTA rend la réaction spécifique. L’intensité de la coloration produite
est proportionnelle à la concentration en magnésium.
Mode opératoire
Mélanger 1 volume de réactif R1 avec 1 volume de réactif R2.
Tableau I : Mode opératoire du dosage du Magnésium
|
|
Blanc
|
Standard
|
Echantillon
|
|
Standard
|
-
|
10 μl
|
-
|
|
Echantillon
|
-
|
-
|
10 μl
|
|
Réactif de travail
|
1 ml
|
1 ml
|
1 ml
|
|
Mélanger et lire les Densités optiques.
|
|||
· Dosage des triglycérides.
-
Triglycéride mono SL New (Elitech
Clinical Systems SAS, zone industrielle, France)
Réactifs
R1= TAMPON (PIPES 100,
Chlorure de magnésium, Chloro-4-phénol )
R2= ENZYMES (Lipase
Péroxydase (POD) Glycérol 3 phosphate oxydase (GPO) Glycérol Kinase (GK), 4-Amino-antipyrine (PAP), Adénosine
triphosphate Na (ATP) )
-
Principe
|
Lipase
|
|
GK
|
|
GPO
|
|
POD
|
H202
+ 4-Chlorophénol + PAP Quinonéimine
(rose) + H2O
L’absorbance
du complexe coloré (quinonéimine), proportionnelle à la concentration en
triglycérides dans le spécimen, est mesurée à
500 nm.
-
Mode
opératoire
Tableau
II : Mode opératoire du dosage des triglycérides
|
|
Blanc
|
Etalon
|
Dosage
|
|
Réactif
|
1
mL
|
1
mL
|
1
mL
|
|
Eau déminéralisée
|
10
μL
|
|
|
|
Etalon
|
|
10
μL
|
|
|
Spécimen
|
|
|
10
μL
|
Mélanger
et laisser reposer 10 minutes à température ambiante ou 5 minutes à 37°C. Lire
les absorbances à 500 nm (480-520) contre le blanc réactif. La coloration est
stable une heure.
· Dosage de la transaminase glutamo-pyruvique
GPT-ALAT Elitech Méthode cinétique (IFCC) sans phosphate de
pyridoxal (Elitech Clinical Systems SAS, zone industrielle, France)
Réactif 1 Tampon Tris PH 7.5 à 30°C , SolutionTampon Alanine
Réactif 2 NADH, Substrat LDH, Oxoglutarate
-
Principe
|
GPT
|
2-oxoglutarate + L-Alanine Glutamate +Pyruvate
|
LDH
|
Pyruvate
+ NADH + H+ Lactate + NAD+
Le taux de diminution de la concentration en NADH est directement
proportionnel à l’activité alanine transférase dans l’échantillon.
TGP: Transaminase Glutamo pyruvique
LDH: Lactate Déshydrogénase
-
Mode opératoire
Solution de travail 1 ml (Préincuber à 37 °C) + Echantillon 100 ul
Mélanger et incuber 1 minute. Mesurer la diminution de la densité optique
par minute pendant 1 à 3 minutes.
2.2.3 Autres équipements
- un automate
multiparamétrique de marque SELECTRA PROM Eli Tech, Clinical Systems des
calibrateurs (ELICAL)
- un spectrophotomètre
à absorption moléculaire de marque SECOMA Basic
- un
congélateur pour la congélation des échantillons de control et un réfrigérateur
pour la conservation des réactifs de travail.
- les matériels et consommables
couramment utilisé en Biochimie (micropipette réglable, des cônes, de l’eau
distillée, des aliquotes, des tubes à
hémolyse, des portoirs, des poubelles, de compresses propres Etc.)
2.3 Méthodes
La reconstitution
des spécimens de contrôle a été faite selon les recommandations du fournisseur.
Puis a été congelé à - 20°C. Une aliquote du sérum de control après
décongélation, a été introduites, après la calibration et avant chaque séries journalières d'analyse pendant
trente jours.
Pendant une
première journée l’échantillon de control a été dosé dix fois pour chacun des
paramètres afin d’évaluer la répétabilité du système automate-réactif-méthode. Le
coefficient de variation et l’exactitude ont été en suite calculés à partir de
ces résultats.
Les valeurs
journalières des échantillons de contrôles sont portées sur un graphique de
Levey-Jennings informatisé obtenu grâce à la moyenne (M) et à l'écart-type (ET)
calculés à partir des valeurs moyennes
obtenues. Cette carte de contrôle permet donc d'apprécier la précision
journalière avec une zone d'alerte en cas de défaillance consécutive à une
détérioration des-réactifs ou de l'appareil de dosage.
Puis ces
résultats ont été analysés selon les règles de Westgard qui permettent de
déterminer le risque minimum. Chaque fois que le système a été hors contrôle ou qu’une défaillance est
constatée, les erreurs en cause sont recherchées et les mesures correctives sont
apportées. Toutes les erreurs ont donc été
identifiées et corrigé avant de démarrer les séries d’analyse. Ceci nous a
permis de concevoir deux diagrammes de Levy-Jenning pours les analytes qui ont
présenté des erreurs de mesures. Toutes séries ayants des erreurs persistantes
est invalidée.
|
TROISIEME
PARTIE :
RESULTATS ET
COMMENTAIRES
|
3.1 Résultats
3.1.1 Résultats du control du Magnésium (dosage colorimétrique)
Répétabilité
Tableau III :
Répétabilité du dosage du magnésium
|
Moyenne
|
Ecart type
|
Critère de fiabilité
|
Résultats
|
|
20mg/l
|
1,33
|
Coefficient de
variation (CV)
|
6,65%
|
|
Exactitude
|
2,5%
|
Le magnésium a été dosé dix fois sur l’échantillon de control afin d’évaluer la
répétabilité du système automate-réactif-méthode. Le coefficient de variation
et l’exactitude ont été en suite calculés à partir de ces résultats. Les
données ont été traitées avec le logiciel Microsoft office Excel 2013.
Le tableau
III nous présente les résultats issues de la répétabilité du magnésium le
coefficient de variation (CV) obtenu
pour la répétabilité est 6,65%,
l’exactitude de 2,5 et la
moyenne est 20mg/l.
Reproductibilité
Figure 1 :
courbe
de Levey-Jennings montrant les valeurs des contrôles journaliers du
magnésium avant correction.
Figure 2 :
courbe
de Levey-Jennings montrant les valeurs des contrôles journaliers du
magnésium après correction.
Les valeurs
du magnésium dosées sur l’échantillon de contrôles sont portées sur un
graphique de Levey-Jennings informatisé obtenu grâce à la moyenne (M) et à
l'écart-type (ET) calculés à partir des
valeurs moyennes obtenues (les données ont été traitées avec le logiciel Microsoft office Excel 2013).
Au niveau de la figure 1, les valeurs
de contrôle sont dans la zone M ± 2ET sauf ceux des jours J12 et J15 qui se
retrouve dans l’intervalle M+2ET et ceux des jours J11, J19, et J26 qui sont au
delà de M±3ET. Apres les mesures correctives nous obtenons la figure 2 où les
valeurs de contrôle des jours J12 et J15 ont été corrigées. Les valeurs jours
J11, J19 et J26 étant toujours hors contrôle, ces séries sont considérées comme
rejetées (tableau IV).
Figure 3 : Diagramme de répartition gaussienne du
magnésium
Le diagramme de Gauss
de la figure 3 résume les résultats de la reproductibilité. Nous avons
donc 76% des valeurs comprises dans M ±
1ET, 14% dans M ±2ET et 10% de rejet
Tableau IV : Validation et rejet des séries
journalières suivant les règles de
Westgard
|
Séries validées
|
Séries rejetées
|
|
|
Avant correction
|
Après
correction
|
|
|
83,33% (25/30)
|
90% (27/30)
|
10% (3/30) pour
défaut d'exactitude
(j11, j19 et j26)
|
3-1-2 Résultats du control des Triglycérides (méthode enzymatique en point final)
Répétabilité
Tableau V :
Répétabilité du dosage des Triglycérides
|
Moyenne
|
Ecart type
|
Critère de fiabilité
|
Résultats
|
|
1,10mg/l
|
0,06
|
Coefficient de
variation (CV)
|
5,45%
|
|
Exactitude
|
3,5%
|
L’échantillon de control a été dosé
dix fois au cours d’une journée afin d’évaluer la répétabilité du système
automate-réactif-méthode. Le coefficient de variation et l’exactitude ont été
en suite calculés à partir de ces résultats. Les données ont été traitées avec le logiciel Microsoft office Excel 2013.
Le tableau V nous présente les résultats issus de la
répétabilité des triglycérides. Le coefficient de variation (CV) obtenu pour la répétabilité
est 5.45%, l’exactitude de 3,5 et la
moyenne est 1.10g/l.
Reproductibilité
Figure 4: courbe de Levey-Jennings montrant les
valeurs des contrôles journaliers des Triglycérides avant la correction.
Figure 5: courbe de Levey-Jennings montrant les
valeurs des contrôles journaliers des Triglycérides après la correction des
erreurs.
Les valeurs journalières des
échantillons de contrôles sont portées sur un graphique de Levey-Jennings
informatisé obtenu grâce à la moyenne (M) et à l'écart-type (ET) calculés à partir des valeurs moyennes
obtenues. Les données ont été traitées avec à
Microsoft office Excel 2013.
Au niveau de la figure 4, les valeurs
de contrôle sont dans la zone M ± 2ET. Mais du jour J5 au jour J12 toutes les
valeurs sont d’un coté de la moyenne. Ces résultats violent donc la règle x8 de Westgard. Apres les mesures
correctives nous obtenons la figure 5 où les valeurs de contrôle des jours J5 à
J15 ont été corrigées.
Figure 6 : Diagramme de répartition gaussienne des
Triglycérides.
Le diagramme de Gauss de la figure 6
résume les résultats de la reproductibilité du dosage des triglycérides. Nous
avons donc 73% des valeurs comprises
dans M ± 1ET, 23% dans M ± 2ET et 4% comprise dans la plage dans M ± 3ET
Tableau VI : Validation et rejet des séries
journalières suivant les règles de
Westgard
|
Séries validées
|
Séries rejetées
|
|
|
Avant correction
|
Après
correction
|
|
|
96,66% (29/30)
|
96,66% (29/30)
|
3,33% (1/30)
|
3-1-1-3- 3.1.1 Résultats du control de la Transaminase glutamo-pyruvique (méthode enzymatique cinétique)
Répétabilité
Tableau VII :
répétabilité du dosage de la Transaminase glutamo-pyruvique
|
Moyenne
|
Ecart type
|
Critère de fiabilité
|
Résultats
|
|
55,90mg/l
|
1,51
|
Coefficient de
variation (CV)
|
2,70%
|
|
Exactitude
|
1.53%
|
L’échantillon
de control a été dosé dix fois dans une même journée afin d’évaluer la
répétabilité du système automate-réactif-méthode. Le coefficient de variation
et l’exactitude ont été en suite calculés à partir de ces résultats. Les
données ont été traitées avec à Microsoft
office Excel 2013
Le tableau
VII nous présente les résultats issues de la répétabilité de la TGP. Le
coefficient de variation (CV) obtenu
pour la répétabilité est 2.70%,
l’exactitude de 1,5 et la
moyenne est 55,96 UI/l.
Reproductibilité
Figure 7 : Courbe de Levey- Jennings
montrant les valeurs des contrôles journaliers des du dosage de la
TGP
La
zone en bleu signal qu’au moins dix (12) résultats de contrôle sont du même
coté de la moyenne.
Les valeurs journalières des échantillons
de contrôles sont portées sur un graphique de Levey-Jennings informatisé obtenu
grâce à la moyenne (M) et à l'écart-type (ET)
calculés à partir des valeurs moyennes obtenues. Les données ont été
traitées avec à Microsoft office Excel
2013
Sur
la figure 7, les valeurs de contrôle sont dans la zone M ± 2ET. Mais du jour J5
au jour J16 toutes les valeurs sont d’un coté de la moyenne. Ces résultats
violent donc la règle x12 de Westgard
Figure 8 : Diagramme de répartition gaussienne de la TGP.
Le diagramme de Gauss
de la figure 8 résume les résultats de la reproductibilité. Nous avons
donc 57% des valeurs comprises dans M ±
1ET et 43% dans M±2ET.
Tableau VIII : Validation et rejet des séries journalières suivant
les
règles de Westgard
|
Séries validées
|
Séries rejetées
|
|
|
Avant correction
|
Aprgès
correction
|
|
|
100% (30/30)
|
Absence
d’erreurs perceptibles
(aucune
correction)
|
0% (0/30)
Aucune série
rejetée.
|
3.2 Discussion
L’objectif
fondamental de cette étude est d’évaluer le système de contrôle interne de
qualité du laboratoire de biochimie de l’Hôpital d’Instruction des Armées, Centre
Hospitalier Universitaire (HIA-CHU) de Cotonou. Nous avons choisi de couvrir
l’ensemble des méthodes classiques de dosage en biochimie. Il s’agit de la
méthode colorimétrique, la méthode enzymatique en point final et la méthode
enzymatique cinétique utilisée respectivement
pour le dosage du magnésium, des triglycérides et la TGP. Pour ce faire, les
résultats du contrôle effectué chaque jour avant le dosage des échantillons du
jour sont relevés pour chacun des trois paramètres. Les valeurs sont celles
obtenues au premier essai de contrôle sans tenir des mesures correctives. Dans
chaque cas, le traitement des données est repris après les mesures correctives
entreprises par le technicien. Les résultats issus de cette étude et les
commentaires qu’ils suscitent sont faits en en tenant compte des corrections réalisées en cas de nécessité.
Le GBEA impose aux
laboratoires de biologie médicale la mise en place d’un système de contrôles de
qualité interne (CQI) et externe(CQE). Depuis janvier 2015, dans la vision de
rendre fiable ses résultats le laboratoire de l’Hôpital d’Instruction des
Armées, Centre Hospitalier Universitaire (HIA-CHU) de Cotonou a mis en place un
système d’assurance qualité pour satisfaire aux exigences du GBEA.
Les
coefficients de variation associé au test de répétabilité de la magnésémie
(6,65%) et la triglycéridémie (5,45%) sont plus élevés que la norme qui est CV
<5% (Camara, Djohan et coll.,
2006).
Ces résultats suggèrent que le dosage des deux paramètres est peu répétitif. Néanmoins
ces méthodes présente une bonne exactitude car la moyenne de la magnésémie et
la triglycéridémie est proche de la valeur cible du fournisseur du sérum
contrôle ELITROL I (Elitech Clinical Systems SAS, zone
industrielle, France). A l’opposée, le test de répétabilité
de la TGP a montré que le dosage de ce paramètre est répétitif respecte les
critères normatives (CV <5%).
Le
test de reproductibilité a été réalisé sur 30 jours consécutifs et les valeurs
obtenues ont servi à tracer la courbe de Levey-Jennings. Plus de 95% des valeurs
du contrôle enregistrées, pour chacun des trois paramètres, durant les 30 jours
sont en deçà des limites du seuil d’avertissement (Moyenne ± 2ET). Seul le
dosage du magnésium sanguin a donné trois (03) résultats en dehors de la limite
du seuil d’alarme (Moyenne ± 3ET). Ces valeurs ont été systématiquement rejetées
et les mesures correctives ont été entreprises avant le passage des
échantillons du jour. Chaque fois que le contrôle est au delà du seuil d’alerte
ou qu’une règle de Westgard est violée, les mesures correctives ont été apportées.
Les valeurs des jours J5 à J12 se retrouvaient du même côté de la moyenne et
dans le seuil d’avertissement avant la correction. Il s’agit d’une serreur
systématique de type décalage. Une simple reprise du dosage après la
recalibration a permis de corriger l’erreur.
Toutes les valeurs de la TGP sont distribuées en
deçà du seuil d’alerte (Moyenne ± 2ET). Néanmoins, les valeurs des jours J5 à
J16 se retrouvent du même côté de la moyenne. La règle Rx12 de Westgard est violé
(Cooper, 2005). Il s’agit d’une erreur systématique qui n’entraine le rejet
systématique des résultats. Les valeurs obtenues ces jours ont été validées.
Toutefois, une maintenance de l’automate a été sollicitée et l’état du réactif
vérifié.
Le contrôle de qualité des paramètres
biochimiques au laboratoire de l’Hôpital d’Instruction des Armées de Cotonou a
mis en évidence des erreurs systématiques et des erreurs aléatoires. Ces
erreurs sont liées entre autre à l’absence de maintenance régulière et la
manque de précision au niveau des pipettes de mesures. Le sérum de calibrage
peut aussi être à l’origine de ces erreurs ainsi que la conservation des
réactifs après leur ouverture. L’amélioration de la qualité de ces résultats
repose sur la mise à la disposition des techniciens des informations
suffisantes en matière de contrôle qualité. En définitive les résultats de biochimie délivrés au
laboratoire de l’Hôpital d’Instruction des Armées-Centre Hospitalier
Universitaire de Cotonou sont fiables. Néanmoins cette qualité peut être
améliorée. Le contrôle de qualité
interne ou intra-laboratoire constitue un indicateur d'évaluation permanente de
la fiabilité du système analytique; il est indispensable de le réaliser
quotidiennement lors des séries journalières.
Suggestions
Au
vu des résultats obtenus à l’issu de cette étude, nous pouvons suggérer au
service de laboratoire de l’hôpital d’instruction des armées de:
ü faire
le nettoyage et la maintenance régulière de l’automate
ü disposer
d’un Manuel Qualité (MQ) dans lequel sera présenté toute la démarche qualité
telle que appliquée dans le service de laboratoire de l’hôpital d’instruction
des armées de Cotonou.
ü Procéder
à un contrôle post analytique afin
d’identifier les erreurs qui sont parvenues au cours du dosage des échantillons
de patients.
ü Veiller
à une amélioration continue de la qualité des analyses biochimiques à travers
le suivit et l’interprétation régulière des résultats de contrôle qualité.
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Mise
en œuvre, utilisation et exploitation du contrôle de qualité afin d’assurer la
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Essais d’aptitude des laboratoires par inter
comparaison, 1997.
12-
Norme
NF EN 14136
Utilisation
des programmes d’évaluation externe de la qualité dans l’évaluation de la
performance des procédures de diagnostic in vitro, juillet 2004.
13-
Directive
98/79/CE
Du parlement européen et du conseil du 27
octobre 1998, relative aux «dispositifs médicaux de diagnostic in vitro»
Journal Officiel des Communautés
Européennes 7.12.98, L 331-1 à L 331-37.
14-
NF X 07-001 - Décembre 1994 : « Vocabulaire
International des termes fondamentaux et généraux de Métrologie » (VIM).
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